Czy możemy się z Tobą skontaktować?

Dziękujemy za wybór ośrodka badawczego. Teraz będziemy potrzebować dodatkowych informacji, aby personel ośrodka badawczego mógł się z Tobą skontaktować.

Podane przez Ciebie informacje zostaną udostępnione wyłącznie naszemu zespołowi badawczemu w wybranym ośrodku. Dzięki temu ośrodek badawczy będzie mógł skontaktować się z Tobą w celu ustalenia terminu wizyty.

Pamiętaj, że udział w badaniu jest całkowicie dobrowolny i w każdej chwili możesz z niego zrezygnować. W przypadku podjęcia decyzji o rezygnacji z uczestnictwa prosimy poinformować o tym zespół badawczy.

Podaj swoje dane kontaktowe w poniższym formularzu. Wszystkie pola oznaczone (*) są wymagane.

* Imię:

* Nazwisko:

* Płeć:

* Adres e-mail:

* Numer telefonu:

* Czy jest to urządzenie mobilne?:

* Czy członek zespołu badawczego może skontaktować się z Tobą, przesyłając Ci wiadomość tekstową? (Za wiadomości i transfer danych mogą być naliczane opłaty):

* Czy zespół badawczy może pozostawić Ci wiadomość głosową?:

Tak Nie

* O której godzinie najlepiej się z Panem/Panią skontaktować?:

* Od kogo dowiedział(-a) się Pan/Pani o badaniu?:

Co stanie się z moimi danymi osobowymi (danymi kontaktowymi)?

Przekazane przez Ciebie informacje, w tym dane osobowe, będą przetwarzane, a następnie przechowywane na bezpiecznym serwerze na terytorium Unii Europejskiej. Informacje te są następnie wykorzystywane do skontaktowania Cię z zespołem klinicznym w ośrodku badawczym. Wiąże się to z udostępnieniem Twoich danych osobowych odpowiedniemu ośrodkowi badawczemu. Dostęp do Twoich danych oraz wgląd w nie mają wyłącznie pracownicy ośrodka badawczego. Aby dowiedzieć się więcej, proszę zapoznać się z naszą Informacją o ochronie prywatności. .

* Potwierdzam zapoznanie się z powyższymi informacjami i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w wyżej wymienionym celu.

Czy zgadzasz się, aby członek zespołu badawczego z ośrodka badawczego wybranego na poprzedniej stronie skontaktował się z Tobą w celu bardziej szczegółowego omówienia tego badania?

* Zgadzam się, aby skontaktował się ze mną członek zespołu badawczego.

Zobowiązujemy się do zapewnienia bezpieczeństwa Twoich danych osobowych. Prosimy zapoznać się z Informacją o ochronie prywatności znajdującą się na naszej witrynie internetowej.